Preview

Бюллетень сибирской медицины

Расширенный поиск
Том 16, № 2 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.20538/1682-0363-2017-16-2

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

6-19 565
Аннотация

Неинвазивная вентиляция легких в течение двух последних десятилетий привела к существенному улучшению ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) как в период обострений, так и в стабильный период. В настоящее время неинвазивная вентиляция легких рассматривается как терапия первой линии у пациентов с обострением ХОБЛ и развитием гиперкапнической острой дыхательной недостаточности. Данный метод респираторной поддержки также оказался эффективным у больных после экстубации как для облегчения процесса отлучения от респиратора, так и для профилактики и лечения постэкстубационной дыхательной недостаточности. К другим областям успешного применения неинвазивной вентиляции легких относятся сочетание хронической обструктивной болезни легких с синдромом апноэ во время сна, хронической обструктивной болезни легких и пневмонии, а также ранний постоперационный период после операций на грудной клетке.

Эффективность неинвазивной вентиляции легких, исходно доказанная в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, также стимулировала интерес к использованию масочной вентиляции в условиях стационара и в амбулаторной практике (для длительной терапии в домашних условиях). В данной статье представлен обзор применения неинвазивной вентиляции легких у больных хронической обструктивной болезнью легких как во время обострений, так и в стабильный период. 

20-31 498
Аннотация

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неадекватном лечении может значительно снижать качество жизни пациентов. В данной статье представлен обзор современных научных исследований, посвященных изучению генетической детерминированности ответа на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, β2-агонистами короткого действия и антагонистами лейкотриеновых рецепторов у больных бронхиальной астмой. Рассматривается вклад генетических факторов в вариабельность терапевтического ответа пациентов на каждый класс указанных противоастматических лекарственных средств. Приводятся данные об участии аллеля Gly16 в формировании фенотипа с тяжелым течением бронхиальной астмы и толерантностью к терапии β2-агонистами и ингаляционными глюкокортикостероидами. В исследованиях установлена ассоциация генотипа Gly16Gly гена β2-адренергического рецептора со сниженным эффектом бронхолитической терапии β2-адреномиметиками короткого действия. Показано, что различный ответ на антилейкотриеновые препараты может быть связан с полиморфизмом промотора гена ALOX5. На основании обзора исследований сделан вывод о том, что полиморфные варианты генов могут изменять ответ больных бронхиальной астмой на проводимую терапию и их определение может быть использовано для пред- сказания индивидуальной реакции на конкретные противоастматические медикаментозные средства. Авторы считают, что проведение фармакогенетического тестирования может помочь идентифицировать пациентов, торпидных к лечению. 

32-46 341
Аннотация

В настоящее время повышение барьерной проницаемости слизистых оболочек респираторной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рассматривается как один из факторов предрасположенности к аллергии, определяющий вероятность возникновения аллергического ответа. Безусловно, для обсуждения данной проблемы необходимо понимание механизмов взаимодействия слизистых оболочек различных систем между собой, объясняющих единство их функций. Особый интерес при аллергических заболеваниях представляют особенности влияния микробиома, а также нарушения его состояния на формирование иммунного ответа при контакте с аллергенами. Рассмотрены структура эпителиального барьера дыхательных путей, ЖКТ, механизмы проведения аллергена через барьерные системы с последующим взаимодействием с ассоциированными с барьерными тканями клетками. Обсуждается возможная роль барьерной функции слизистых оболочек при проведении сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии (СЛИТ).

47-59 3016
Аннотация

В последние десятилетия широко обсуждается диагностическая информативность ультразвука при многочисленном спектре заболеваний органов грудной клетки (пневмония, периферические объемные образования, заболевания плевры, пневмоторакс). Преимущества ультразвукового исследования – отсутствие лучевой нагрузки, получение изображения в реальном времени, отчетливая визуализация субплевральных отделов легких и реберно-диафрагмальных синусов – дают возможность использовать ультразвук в педиатрической практике для частого мониторирования динамики пневмонии. Применение ультразвукового исследования в диагностическом алгоритме у пациентов взрослого контингента с пневмонией в отечественной клинической практике широко не используется.

В статье подробно излагаются методика ультразвукового исследования органов грудной клетки, ультразвуковая анатомия, ультразвуковая картина в зависимости от морфологического субстрата патологического образования, его локализации, протяженности.

Представлен обзор библиографических данных об ультразвуковой семиотике пневмоний в зависимости от типа воспалительного инфильтрата (гипо-и гиперэхогенные структуры различной формы, протяженности, артефакты, А-линии, В-линии). Обоснована необходимость использования ультразвука для мониторирования течения пневмонии с целью оценки эффективности терапии.

Указано, что до настоящего времени не раскрыты полностью возможности ультразвукового исследования в зависимости от морфологической формы воспаления, нет данных о сопоставлении ультразвукового исследования, рентгенографии и компьютерной томографии. Не установлена периодичность ультразвукового мониторирования воспалительных заболеваний легких.

Ввиду безопасности и широкой доступности метода в сочетании с использованием режима цветного допплеровского картирования ультразвуковое исследование может занять надлежащее место в алгоритме лучевой диагностики у больных воспалительными заболеваниями легких. 

МЕТОДОЛОГИЧЕКИЙ СЕМИНАР

60-70 274
Аннотация

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония является одной из наиболее распространенных внутрибольничных инфекций, утяжеляющих течение основного заболевания и приводящих к летальному исходу. В 2016 г. издана переработанная и дополненная версия Российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых», в которой систематизированы новые методы диагностики, профилактики и лечения госпитальной пневмонии. Международная ассоциация клинических фармакологов и фармацевтов представила новые сведения по эпидемиологии госпитальных инфекций, их чувствительности к антибактериальной терапии, дозам и режимам введения. Настоящий протокол ведения больных с нозокомиальной пневмонией основан на этих современных рекомендациях, признанных на международном уровне. Он представлен в виде алгоритмов действия врача при подозрении на нозокомиальную пневмонию и таблиц по тактике лечения, позволяющих систематизировать данные анамнеза, клинико-функционального обследования, микробиологических исследований, разработать оптимальную схему эмпирической стартовой терапии, а при необходимости провести ее коррекцию после получения результатов микробиологического исследования. Проект предназначен для врачей терапевтических отделений, отделений реанимации и терапии, ординаторов и интернов. Скорейшее внедрение в практику алгоритма ведения больных нозокомиальной пневмонией с указанием доз вводимых препаратов позволит врачам снизить смертность и повысить качество медицинской помощи. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

71-86 401
Аннотация

Введение. Важность психосоциальных факторов в управлении бронхиальной астмой (БА) обсуждается в клинических руководствах, включая международные и национальные клинические рекомендации, однако требуется конкретная оценка их роли в качестве причин плохого контроля астмы в уязвимых группах пациентов.

Цель исследования. Оценка психологического здоровья женщин с разным уровнем контроля бронхиальной астмы.

Материал и методы. В исследование включены 108 женщин с бронхиальной астмой, наблюдающихся в Саратовском аллергологическом центре, которые были стратифицированы на три группы в соответствии с уровнем контроля (хороший, частичный, неконтролируемый (GINA)). При постановке диагноза бронхиальной астмы использованы стандартные методы (анамнез, симптомы, спирография). Для оценки уровня контроля использовались Asthma Control Questionnaire 5 items-self-administered (ACQ-5), качества жизни – опросники Asthma Quality of Life Questionnaire S (AQLQ-S), 36-ltem MOS Short-Form Health Survey (SF-36), стандартизированная и валидизированная русскоязычная версия опросника женского здоровья Women’s Health Questionnaire (WHQ). Для психологической диагностики и оценки социально-личностных компетенций, способствующих сохранению и развитию здоровья человека (интеллектуальный, личностный, эмоциональный, физический, социальный, творческий, духовный аспекты), применялся мультимодальный интегрированный опросник (МИО). Сравнение проводилось с контрольной группой мужчин с бронхиальной астмой, сопоставимых по возрасту и уровню контроля.

Результаты. Женщины с плохо контролируемой астмой имели худшие показатели AQLQ-S (суммарная медиана баллов 3,43 вместо 5,13 в группе хорошего контроля; p < 0,05); всех шкал SF-36, включая общее состояние (43,48 против 55,07), роль физических (25,93 против 57,76) и эмоциональных проблем (43,83 против 64,37); р < 0,05. По опроснику WHQ (обратная зависимость: чем выше балл, тем ниже качество жизни) при плохом контроле отмечается высокая выраженность депрессии (среднее значение 0,36 против 0,24; p < 0,05), проблем физического здоровья (0,47 против 0,27; p < 0,05). Отмечена чрезвычайно низкая оценка собственной привлекательности при БА (0,71 и 0,64 соответственно при плохом и хорошем контроле). По опроснику МИО у мужчин и женщин с БА получены практически одинаковые показатели по шкалам, чувствительным к проявлениям тревожно-депрессивной симптоматики, эмоциональной уравновешенности, шкалам эмотивных навыков, коррелирующих с выраженной алекситимией и низкой способностью к рефлексии. Среди женщин была выше доля индивидуумов с высокими шкалами интеллектуального функционирования, волевой компетенции, целеполагания, контактности.

Заключение. Тяжесть астмы, контроль заболевания тесно связаны с психологическим состоянием больного. Существует необходимость в междисциплинарном подходе, направленном на выявление и эффективную коррекцию психофункциональных расстройств при БА. Изучение психологических особенностей личности и мотивационной сферы пациента может способствовать оптимизации терапии, улучшению контроля и прогноза заболевания. 

87-95 304
Аннотация

Введение. На сегодняшний день очень мало данных, касающихся исследований состояния системы гемостаза и фибринолиза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В немалой степени это связано с отсутствием стандартизированных методов исследования системы гемостаза, а также с отсутствием единой функциональной пробы, позволяющей оценить полный цикл фибриногенеза в цельной крови.

Цель исследования. Разработка функциональной пробы для оценки в режиме реального времени (point of care test) гемостатического потенциала цельной крови у пациентов с ХОБЛ, основанной на стандартизированном тест-раздражителе, в качестве которого выступает тканевая гипоксия. Современный уровень клинико-лабораторной диагностики требует персонификации и проведения исследований системы гемокоагуляции в режиме рoint of care test, что позволяет выполнять низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ).

Материал и методы. Обследованы 10 пациентов с ХОБЛ и 10 здоровых добровольцев. В качестве стандартизированного тест-раздражителя была выбрана гипоксия. Создание условий гипоксии производилось с помощью курения одной стандартной сигареты (состав: смола 10 мг/сиг., никотин 0,7 мг/сиг., СО 10 мг/сиг.). Степень тканевой гипоксии оценивалась с помощью анализатора газов крови GASTAT-navi.

Результаты. Проведенное исследование показало, что в ответ на стандартный тест-раздражитель, в качестве которого выступает тканевая гипоксия, вызываемая курением стандартизированной сигареты, выявлено два типа реакции гемостатического потенциала, зафиксированной как у пациентов с ХОБЛ, так и у здоровых добровольцев. Первый тип реакции, гиперкоагуляционный, характеризуется формированием хронометрической и структурной гиперкоагуляции на всех этапах фибриногенеза и усилением коагуляционной активности на 25–30% по сравнению с реакцией у здоровых лиц. Второй тип реакции, гипокоагуляционный, характеризуется формированием хронометрической и структурной гипокоагуляции, снижением коагуляционной активности на 25–30% по сравнению с реакцией у здоровых лиц.

Заключение. Таким образом, тест-раздражитель, в качестве которого выступает тканевая гипоксия, вызывает однотипный спектр изменений газового состава крови и системы гемокоагуляции как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ХОБЛ. Возможность оценки он-лайн всех этапов фибриногенеза дает возможность стратифицировать пациентов с ХОБЛ по типам реакции, что, безусловно, имеет важное диагностическое и прогностическое значение и в будущем позволит более персонифицированно подходить к выбору тактики лечения. 

96-104 280
Аннотация

Введение. Для профилактики и лечения травматического шока, сопровождающегося массивным кровотечением, применяют синтетический опиоидный анальгетик фентанил. Его побочные эффекты – ригидность дыхательных мышц и угнетение дыхательного центра – особенно выражены при многократном введении. Рационально применять фентанил в меньших дозах в комбинации с неопиоидными анальгетиками с целью уменьшения опасности респираторных нарушений. Цель исследования – установить влияние комбинации опиоидного анальгетика фентанила и α2 ‑адреномиметика дексмедетомидина на функции внешнего дыхания при модели массивной острой кровопотери.

Материал и методы. В экспериментах на 75 белых аутбредных крысах самцах моделировали острую потерю 35–40% объема циркулирующей крови. Функции внешнего дыхания (частоту дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания) оценивали у животных пяти экспериментальных групп: 1-я – крысы, оставленные без анальгетического пособия (контроль); 2–3-я – крысы, получавшие через 15 мин после острой кровопотери однократно внутримышечные инъекции фентанила (ED99 98,96 мкг/кг) или фентанила совместно с дексмедетомидином (ED99 комбинации 67,94 мкг/кг); 4–5-я – крысы, получавшие те же препараты повторно через 15 мин, 30, 45 и 60 мин.

Результаты. Экспериментально установлено, что на фоне потери 35–40% объема циркулирующей крови у крыс через 15 мин развивалась вторичная острая дыхательная недостаточность с уменьшением частоты дыхания, дыхательного объема и минутного объема дыхания соответственно на 30%, 21 и 47% (p < 0,05) по сравнению с показателями до кровопотери. Функции внешнего дыхания восстанавливались спустя 4 ч, преимущественно за счет роста дыхательного объема. При однократном внутримышечном введении фентанила срыв компенсации дыхательного объема наступал через 15 мин после моделирования острой кровопотери. Это вызывало кратковременное, на протяжении 90 мин, уменьшение минутного объема дыхания до 30–61% (p < 0,05). При внутримышечных инъекциях фентанила четыре раза через 15 мин, 30, 45 и 60 мин после моделирования острой кровопотери функции внешнего дыхания нарушались значительнее, частота дыхания уменьшалась до 45–60%, минутный объем дыхания – до 21–44% (p < 0,05), появлялись периоды апноэ и дыхание по типу Биота. Дыхание улучшалось только через 24 ч. Добавление центрального α2 -адреномиметика дексмедетомидина к анальгетической терапии фентанилом сопровождалось менее выраженным угнетением дыхания с уменьшением минутного объема дыхания до 37–62% (p < 0,05) и восстановлением через 4 ч.

Выводы. Многократное введение фентанила в уменьшенной дозе совместно с дексмедетомином сопровождается в условиях острой кровопотери значительным анальгетическим эффектом с менее выраженным, чем при применении одного фентанила, угнетением дыхания. 

105-113 241
Аннотация

Введение. Актуальность работы обусловлена необходимостью разработки персонализированного подхода к реабилитации пациентов с бронхолегочным синдромом при дисплазии соединительной ткани и механизмов оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Цель работы. Оценка влияния медицинской реабилитации на качество жизни при различных клинических вариантах бронхолегочного синдрома у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Материал и методы. 174 пациента с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) в возрасте 18–40 лет были разделены на подгруппы в зависимости от преобладающего клинического варианта бронхолегочного синдрома. Контрольную группу составили 75 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, без признаков ДСТ. Реабилитационные мероприятия проводились в амбулаторно-поликлинических условиях с частотой три раза в неделю на протяжении 12 нед. Эффективность индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента оценивалась через 12 мес, после двух курсов медицинской реабилитации в центре ДСТ. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.

Результаты. До начала реабилитационных программ оба интегральных показателя (физический и психологический компонент здоровья) у лиц с ДСТ оказались статистически значимо ниже, чем у лиц без ДСТ. После проведения реабилитационных программ наиболее значимый прирост средних значений отмечался для параметров психологического компонента здоровья, а именно психического здоровья (+40 баллов), жизненной активности (+23 балла), ролевого эмоционального функционирования (+25 балов) и социального функционирования (+21 балл). Параметры физического компонента здоровья увеличивались в меньшей степени, минимальный прирост зарегистрирован для параметра общего восприятия здоровья (+7 баллов), максимальный (+19 баллов) для параметра интенсивности болевых ощущений. Воздействие на физический компонент здоровья лимитировалось необратимыми структурными изменениями со стороны различных органов и систем и предполагало более длительный период наблюдения, однако и для физического здоровья в ходе реабилитации получены значимые положительные эффекты. У пациентов с различными клиническими вариантами бронхолегочного синдрома выявлены отличия значений параметров качества жизни и их динамики в ходе реабилитационного процесса.

Заключение. При составлении реабилитационных и профилактических программ для пациентов с бронхолегочным синдромом ДСТ индивидуализированный подход, учитывающий клинический вариант синдрома, позволяет существенно увеличить резерв для улучшения функциональных возможностей организма, а также для психологической и социальной адаптации пациента. 

114-124 343
Аннотация

Цель исследования – проанализировать особенности и механизмы нарушений рецептор-опосредованной активации Т-лимфоцитов крови при разных клинических формах туберкулеза легких.

Материал и методы. Обследованы 116 пациентов с впервые выявленным инфильтративным и диссеминированным лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Изучали лимфоциты, выделенные из цельной крови.. Методы исследования включали культивирование клеток в присутствии моноклональных антител к CD3-, CD28-молекулам с добавлением блокатора внутриклеточного транспорта, их иммунофенотипирование методом двух- и трехцветной проточной цитофлуориметрии, статистическую обработку полученных результатов.

Результаты. Установлены нарушения внеклеточного и внутриклеточного этапов активации Т-лимфоцитов, проявляющиеся снижением общего числа CD3-, CD28-позитивных клеток и лимфоцитов CD3+CD28+IL-2+, CD3+CD28+IL-2–, CD3+NF-kB+, CD3+NFAT2+ при увеличении количества клеток CD3+CTLA4+ с наибольшей их выраженностью при диссеминированном лекарственно-устойчивом туберкулезе легких. Показано, что при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких содержание CD3+AP-1+ лимфоцитов варьирует – повышается при инфильтративной форме и снижается при диссеминированной форме.

Заключение. Нарушения рецептор-опосредованной активации Т-лимфоцитов при туберкулезе легких обусловливаются дефицитом CD28-костимуляции и активных форм транскрипционных факторов сигнальной трансдукции, что приводит к недостаточности секреции IL-2 и развитию Т-лимфоцитопении. В их основе лежат различные причины – истощение «функционального резерва» Т-клеток при лекарственно-чувствительном туберкулезе легких и Treg-зависимая иммуносупрессия посредством ингибиторных молекул (цитокинов – в случае инфильтративной формы и белка CTLA4 – в случае диссеминированной формы) при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких.

125-135 274
Аннотация

По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. Неблагоприятным вариантом течения болезни, с точки зрения прогноза, является ХОБЛ с частыми обострениями. В настоящее время недостаточно изучен вклад компонентов микробиоты на изменение иммунного ответа при данной болезни.

Цель работы. Установить роль компонентов бактерий – бактериальных олигонуклеотидов в модификации иммунного ответа при ХОБЛ.

Материал и методы. В соответствии с протоколом в исследование включены 10 пациентов со стабильной ХОБЛ с частыми обострениями и 10 пациентов без частых обострений. Незрелые дендритные клетки, полученные при культивировании моноцитарной фракции периферической крови больных ХОБЛ, стимулировали путем добавления бактериального липополисахарида, а также малых олигодеоксинуклеотидов (ODN) с неметилированными CpG (CpG-ODN) классов А или В, после чего определяли иммунофенотипический профиль полученных клеток методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител к антигенам CD40, CD83, CD86. Для определения антиген-представляющих свойств полученных дендритных клеток их сокультивировали с CD4+, после чего оценивали фенотипический профиль полученных Т-лимфоцитов с использованием антител к CD4, CD25, CD127 и CD45RO.

Результаты. Сокультивирование стимулированных СpG-ODN класса А-дендритных клеток с Т-клетками у больных ХОБЛ без обострений приводит к увеличению содержания лимфоцитов с фенотипом CD25+CD45RO- на 15% после стимуляции в отличие от группы пациентов с частыми обострениями ХОБЛ (р = 0,018). Это может свидетельствовать о недостаточном контроле над персистирующим воспалением, опосредованным CD25+CD45RO-пулом клеток, в группе больных ХОБЛ с частыми обострениями.

Выводы и заключение. Проведенное исследование продемонстрировало наличие дискоординации иммунного ответа разнонаправленного характера при ХОБЛ с частыми и редкими обострениями, что может быть основой развития варианта течения ХОБЛ с частыми обострениями. 

136-145 265
Аннотация

Введение. Визуализация  инфильтрации в легочной ткани,  окружающей шаровидные образования легких (ШОЛ), определяемой рентгенологически, является одним из важных  моментов в дифференциальной диагностике первичного рака легкого,  воспалительных специфических и неспецифических процессов. При компьютерной томографии широко используют калибровочные тканеэквивалентные тест-объекты для оценки качества работы сканеров, позволяющие проводить периодический и текущий контроль характеристик томографов: шум, контрастную чувствительность, точность позиционирования, жесткость пучка излучения, толщину слоя,  пространственное разрешение и т.п.

Цель исследования. Разработка методики оценки контуров ШОЛ в динамике при мультиспиральной компьтерной томографии (МСКТ) путем выбора оптимальных  алгоритмов обработки изображений.

Материал и методы. Использовалась двухкомпонентная физическая модель. При визуальном анализе изображений двухкомпонентной физической модели уровень электронного окна  WL и ширину электронного окна WW устанавливали  исходя из условий наилучшего изучения определенной группы тканей. При нечетких, размытых границах шаровидных образований визуальная оценка  является  операторозависимой процедурой, необходима разработка и применение количественных методик их анализа.  Для количественного описания контура изображения модели ШОЛ использовался вектор в полярной системе координат, исходящий из центра масс фигуры, ограниченной контуром. Мерами сложности контура были приняты: модифицированная информационная энтропия Шеннона H(S(k)) для k гармоник нормированной спектральной плотности мощности S(k) колебаний длины радиус-вектора контура R(n);  количество локальных максимумов L сигнатуры радиус-вектора R(n);  значение максимума нормированной спектральной плотности мощности S(k); произведение (мультиплетность) энтропии H(S) и количества локальных максимумов L.

Результаты. Характеристики контура «мультиплетность», «количество локальных максимумов»  зависят от геометрических размеров ШОЛ и не могут быть использованы для диагностики без предварительной нормировки на длину контура ШОЛ. Параметры «энтропия» и «значение максимума нормированной спектральной плотности мощности» инвариантны относительно геометрических размеров ШОЛ и могут быть использованы для дифференциальной диагностики при любой фазе заболевания.

146-158 298
Аннотация

Введение. Сочетанная гиперреактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой (БА) к холодовому и гипоосмотическому стимулам приводит к ухудшению функции внешнего дыхания и контроля над заболеванием по сравнению с больными с изолированной гиперреактивностью к одному из стимулов или ее отсутствием, что может быть связано с отеком и гиперсекрецией слизи.

Цель исследования. Оценка процессов секреции муцинов, экссудации плазмы и окислительного стресса в ответ на дыхание холодным воздухом у больных БА с сочетанной холодовой и гипоосмотической реактивностью дыхательных путей на примере слизистой носа.

Материал и методы. Назальный лаваж брали у 23 больных БА до и после (1 мин, 15 и 30 мин) пробы с 5-минутной гипервентиляцией холодным воздухом через нос. Секрецию слизистой носа оценивали по содержанию общего белка (ОБ), общих углеводов (ОУ) и муцинов (MUC5AC и MUC5B), экссудацию – по уровню α2 -макроглобулина (α2 -МГ), окислительный стресс – по образованию реагирующих с тиобарбитуровой кислотой веществ (ТБКРВ) в лаважной жидкости.

Результаты. По результатам бронхопровокационных проб с изокапнической гипервентиляцией холодным воздухом (ИГХВ) и ингаляцией дистиллированной водой (ИДВ) больные были разделены на три группы: 1 – без реакции на ИГХВ или ИДВ (n = 6), 2 – с сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей на оба стимула (падение ОФВ1 на 10% и более) (n = 11), 3 – с изолированной гиперреактивностью дыхательных путей на один из этих стимулов (n = 6). В общей группе больных средние уровни ОБ, ОУ, α2 -МГ и ТБКРВ увеличивались в лаважной жидкости после пробы с холодным воздухом на 63%, 109, 47 и 68% соответственно, тогда как содержание MUC5AC и MUC5B снижалось на 15 и 20% соответственно. Секреция и экссудация слизистой носа были более выраженными у больных группы 2 по сравнению с другими группами. Окислительный стресс был менее выражен у больных группы 1. Среди обнаруженных корреляций между реакциями бронхов на ИГХВ/ИДВ и изменениями в содержании биомаркеров в лаважной жидкости после пробы с холодным воздухом наибольший интерес представляют две: 1) между ∆ОФВ1 после ИГХВ и содержанием ОУ на 15 мин (r = –0,65; р = 0,0401) и 30 мин (r = –0,82; р = 0,0034) восстановительного периода; 2) между ∆ОФВ1 после ИДВ и изменением α2 -МГ на 1 мин после пробы (r = –0,67; р = 0,0242).

Заключение. В соответствии с моделью единого респираторного тракта обнаруженные корреляции могут указывать на отрицательные последствия пролонгированной секреции муцинов для реакции бронхов на холодовой стимул и усиленную экссудацию плазмы в слизистой как фактор гипоосмотической реактивности дыхательных путей. Слизистая носа является перспективной моделью для исследования молекулярных основ процессов секреции, экссудации и окислительного стресса в дыхательных путях у больных БА. 

159-169 247
Аннотация

Введение. Поиск молекулярно-клеточных механизмов ответа дыхательных путей больных бронхиальной астмой (БА) на холодовой и осмотические стимулы обусловлен распространенностью чрезмерной реакции бронхов на сочетанное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды.

Цель исследования. Изучение особенностей структурно-функциональной организации гранулоцитарного cегмента воспаления бронхов во взаимосвязи с цитокиновым профилем, пероксидазной активностью крови, системным уровнем перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных БА с холод- и осмоиндуцированной гиперреактивностью дыхательных путей.

Материал и методы. У 43 больных персистирующей БА, легкого частично контролируемого и неконтролируемого течения с холодовой и осмотической гиперреактивностью дыхательных путей (1-я группа) оценивали симптомы астмы, вентиляционную функцию легких; определяли уровень IL-5, IL-12 в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ); выявляли общее содержание миелопероксидазы (МПО) в индуцированной мокроте (ИМ); подсчитывали количество нейтрофилов и эозинофилов в мазках ИМ, на основании цитологического и цитохимического анализа препаратов рассчитывали коэффициенты активности МПО в гранулярных лейкоцитах, степени деструкции клеток и интенсивности цитолиза. В сыворотке крови исследовали содержание гидроперекисей липидов (ГПЛ), МПО. Группу сравнения (2-я группа) составили больные БА с отрицательной реакцией бронхов на холодовой и осмотические стимулы (11 человек).

Результаты. В 1-й группе в сравнении со 2-й наблюдались повышение нейтрофильного пула ИМ ((35,4 ± 3,5)% и (17,2 ± 2,0)%; р = 0,014); высокая интенсивность цитолиза гранулоцитов (0,38 ± 0,02 и 0,26 ± 0,02; р = 0,013), повышенный уровень IL-12 ((2,94 ± 0,09) пг/мл и (2,53 ± 0,13) пг/мл; р = 0,024), IL-5 ((3,64 ± 0,37) пг/мл и (2,15 ± 0,14) пг/мл, р = 0,0001). Интенсивность цитолиза нейтрофилов тесно коррелировала с уровнем IL-12 (r = 0,46; р = 0,026); отмечалось двукратное увеличение концентрации МПО в ИМ ((199,7 ± 49,0) пикселей и (81,4 ± 26,2) пикселей, р = 0,039). Содержание ГПЛ в сыворотке крови было тесно связано с уровнем МПО в ИМ (r = 0,48; р = 0,039) и IL-5 в КВВ (r = 0,71; р = 0,031).

Заключение. Повышение количества и ферментативной активности нейтрофилов бронхиального инфильтрата является характерной особенностью структурной организации воспаления и определяет оксидативный статус бронхов, пероксидазную активность крови, системную окислительную деградацию липидов у больных БА с холодовой и осмотической гиперреактивностью дыхательных путей. Активация гранулоцитарного сегмента бронхиального воспаления влияет на развитие и поддержание неспецифической гиперреактивности дыхательных путей за счет эскалации оксидативного стресса и персистенции воспаления. 

170-179 314
Аннотация

Цель исследования – анализ иммунных механизмов реализации вирус-индуцированного и аллерген- индуцированного фенотипов бронхиальной астмы у детей.

Материал и методы. Проведен комплексный анализ показателей врожденного и адаптивного иммунитета у 98 детей с бронхиальной астмой (БА) в возрасте 3–11 лет в группах с вирус-индуцированным (n = 49) и аллерген-индуцированным (n = 49) фенотипами. Верификация фенотипов БА проводилась в соответствии с международным согласительным документом PRACTALL (2008). Критерии исключения из исследования: тяжелое течение БА и иммунокорригирующая терапия в предшествующие 6 мес. Оценку клеток проводили на проточном цитофлуориметре COULTER EPICS XL (Beckman Coulter Inc., США) Иммуноферментным методом определяли уровни цитокинов (реактивы R & D Diagnostics Inc., США) и IgЕ (реагенты «Компании Алкор Био», г. Санкт-Петербург). Для исследования продукции цитокинов использовали реагенты фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). При статистической обработке результатов использовали программу Statistica 10; исследование связей проводили с помощью метода ранговой корреляции Спирмена; уровень значимости р < 0,05.

Результаты. При БА у детей выявлено усиление экспрессии маркера активации Т-лимфоцитов HLA-DR+ (р < 0,05) при снижении CD3+CD95+ (р < 0,01), высокий уровень сывороточного IgE (р < 0,01), обратная зависимость сывороточного содержания ИНФγ и IgE (r = –0,16), ИФНγ и ИЛ-13 (r = –0,25), прямая зависимость ИЛ-17А и IgE (r = 0,48), IgE и ИЛ-13 (r = 0,56). При аллерген-индуцированном фенотипе БА отмечены: низкая экспрессия на клетках Т-лимфоцитов CD95+, превалирование цитокинов Тh-2 профиля, высокий митоген-индуцированный синтез ИЛ-4 и низкая индукционная выработка ИФНү. При вирус-индуцированном фенотипе БА количество цитотоксических Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, экспрессия активационных маркеров и CD95+ на Т-лимфоцитах, митоген индуцированный синтез клетками ИФНү ниже показателей здоровых детей (при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,05; р < 0,04; р < 0,01 соответственно). В данной группе выше, чем у детей с аллерген-индуцированным фенотипом, содержание лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, абсолютное число Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов (р < 0,001) и сочетанный Тh-2-Тh-17-цитокиновый профиль сыворотки крови.

Заключение. При вирус-индуцированном фенотипе БА у детей выявлены иммуноопосредованные факторы, предрасполагающие к персистенции вирусных инфекций и инициации сенсибилизации с развитием эозинофильного воспаления: нарушения клеточной цитотоксичности, преобладание цитокинов профилей Th2 и Th17, угнетение индуцированной выработки клетками крови ИФНү. У детей с реализацией аллерген-индуцированного фенотипа БА изменения в системе адаптивного реагирования характеризуются усилением пролиферации, угнетением процессов негативной регуляции, активацией синтеза цитокинов Тh2-профиля, усилением синтеза IgE. 

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

180-186 361
Аннотация

Пластический бронхит (ПБ) – редкое заболевание, вызывающее обструкцию дыхательных путей крупными «резиновыми» слепками бронхов у взрослых и детей, преимущественно в связи с сопутствующей сердечной или легочной патологией. Это связано с организацией экссудата, или транссудата, который принимает форму дыхательных путей. Смертность при ПБ достигает 50%. Точные эпидемиологические данные неизвестны. У большинства пациентов ПБ возникает в контексте основных заболеваний, которые условно можно разделить на две группы: болезни сердца и сосудов и вторичное осложнение легочных заболеваний. Клинические проявления ПБ проявляются эпизодами одышки, тахикардии, гипоксии, лихорадки и кашля, связанного с обструкцией дыхательных путей. Иногда симптомы напоминают астму или обструктивный бронхит, сопровождаются разнообразными хрипами и симптомами дыхательной недостаточности, снижением сатурации, развитием пневмоторакса. Все существующие методы лечения являются симптоматическими. Перспективными методами терапии являются ингаляционное использование нефракционированного гепарина и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ТАП). В статье приводится клинический случай развития и течения ПБ у девочки 5 лет после гемодинамической коррекции функционально единственного желудочка сердца. 

187-194 261
Аннотация

Высокая суммарная доза кортикостероидов при терапии системной красной волчанки (СКВ) и само заболевание являются факторами риска развития туберкулеза. Клинический случай освещает проблемы диагностики и одновременной терапии коморбидных заболеваний, сопровождающихся, с одной стороны, распространенным полиорганным туберкулезом, с другой, – чрезмерно выраженной активностью СКВ, усугубляющейся на фоне применения противотуберкулезных средств. Данный опыт подчеркивает важность назначения индивидуального режима химиотерапии туберкулеза с учетом переносимости противотуберкулезных препаратов и наличия побочных эффектов. 

195-201 236
Аннотация

Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз Х) – заболевание ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии. Представлен клинический случай данной патологии у мужчины 32 лет с характерной компьютерно-томографической картиной легких в виде диссеминированного процесса с формированием кистозных полостей, который верифицирован морфологически с помощью биопсии легких. 

ЮБИЛЕИ

202-203 113
Аннотация

1 июня 2017 г. исполнилось 70 лет известному ученому в области медицинской генетики и клиницисту, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу РФ, заместителю директора НИИ медицинской генетики Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук и руководителю лаборатории наследственной патологии Людмиле Павловне Назаренко.

204-206 102
Аннотация

Двадцать седьмого июля 2017 г. исполняется 70 лет Валерию Павловичу Пузырёву, одному из ведущих медицинских генетиков России, академику РАН, заслуженному деятелю науки РФ, организатору и директору НИИ медицинской генетики (ТНЦ АМН СССР, затем – СО РАМН, СО РАН) в 1986–2015 гг., научному руководителю Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук, заведующему кафедрой медицинской генетики Сибирского государственного медицинского университета.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1682-0363 (Print)
ISSN 1819-3684 (Online)